| お申し込み日 |
西暦 年 月 日 曜日 |
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| 商品番号 |
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| 商 品 名 |
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| 注 文 数 |
個 |
個 |
個 |
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| 金 額 |
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| ◆のし紙が必要な場合、ご記入下さい。◆ | ||||||||||||||||
| どちらかにﾁｪｯｸ |
外のし |
内のし |
外のし |
内のし |
外のし |
内のし |
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| 表 書 き | ||||||||||||||||
| お 名 前 | ||||||||||||||||
| フ リ ガ ナ |
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| お申込者 お名前 |
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| フ リ ガ ナ |
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| ご住所 |
〒 － |
| Ｔ Ｅ Ｌ |
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| Ｆ Ａ Ｘ |
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| E－mail |
| フ リ ガ ナ |
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| お届け先 |
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| お名前 |
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| フ リ ガ ナ |
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〒 － |
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| E－mail |
| 発送方法＝どちらかに丸印をお付けください。 |
クロネコ宅急便・直接配達（大津市・草津市内） |
| お支払い方法＝丸印をお付けください。 |
銀行振込前払い・郵便振替前払い・代金引換払い・直接配達時 |
| お届け時間帯指定の場合。丸印をしてくだい。 |
午前中・午後・５時以降・又は（ 時頃） |
| 〈備考欄〉 |